一落千丈：波音大调查

当Boeing和麦道合并后员工陈述“她们把造飞机当作造洗衣机和洗碗机一样。”当Boeing总裁不得不转头看向站起的受难者家属拿着亲属照片时有没有一刻为“让Boeing成为一家财务驱动型公司，将本聚焦于安全的传统向金钱低头。”而愧疚，那些照片里的人也曾经是一条条鲜活的生命。愧疚想来也是没有，Up there in the executive offices，they were watching the stock price and calculating their bonuses，Total disregard of what happened.在第一起事故发生时发言仍是以稳定股票价格为目的，明知其原因却不加改正，依旧将矛头指向飞行员，即使知道原因却也想时间拖延，扬言飞机的安全性，只为了stock prices，performance.

Boeing’s mission statement is “people working together as a global enterprise for aerospace industry leadership”当管理层全然以逐利为目的时，曾经最引以为傲的safety早已驱之脑后，就像空洞的广告标语。

最后关于企业文化转变：合并之前的Boeing以安全著称，员工严谨的工作态度，团队凝聚力认同感强，与管理层协调一致。与麦道公司合并后：centralization 的管理模式，管理层以利润投资回报率为纲，削减人工，以最小的成本换取最大收入为目标，忽视生产部门对于安全性能的考量，“It’s the corporate culture that they had built up，It was there greed.”他们的行为正在一点点消耗最初的信任，并以“隐瞒事实”作为公司的企业文化，逐渐显露资本的贪婪本性。较于之前不禁让人唏嘘。

Some of mistakes that Boeing made were irreparable.The people who died and their families and their friends.and the lives that ended in tragedy.those can never be repaired.How many times have you heard companies say，We’re committed to excellence，We’re committed to our customers.But no matter how big the company is and how sophisticated and what a fantastic past it had，which is all true for Boeing，we should be skeptical，All of us should be skeptical.以上波音员工原话，想必感触更深。

看完感触一言以蔽之应该是：企业关注profit，的同时更应把social responsibility置于关键地位。更何况飞机它不是洗衣机更不是洗碗机呢？它承载了几百个生命与家庭。

印象深刻富有讽刺意味的弹幕：懂了，原来Boeing董事从来不坐Boeing飞机。

希望每一架飞机都能平安落地，每个亲人都能接到飞机抵达后的电话，目的地机场能与殷切等待的家人一个大大拥抱。

Netflix2022年推出的纪录片，一落千丈：波音大调查。

原以为的天灾，谁想到，皆为人祸。

波音在和空客的竞争中压缩成本，在1967年设计的737机体中硬是加装了体积更大的节油引擎，所以不得不装到远离机翼的靠前位置，这才有了避免飞机机头仰角过高，用于拉低飞机姿态的罪魁祸首——软件MCAS平衡系统。如此重要迎角感应器，竟然因为节省成本，没有高可用的备用装置，而成为了单点故障。同样为了砍掉培训飞行员的成本，这一MCAS系统被波音故意隐藏。可以想见当时坠机的飞行员无论如何也拉不起一台被程序控制下落的飞机有多么绝望无助。直到2018年717MAX的印尼坠机空难，这一名词才在波音各种PR被质疑后，作为替罪羊第一次被公布。

美联航管理局基于当时的波音737MAX做过技术分析，结论是737MAX服役期间还会发生14.6起坠机事故，每两年至少一起。从裁减波音质检员工、内部发声员工被雪藏、刻意隐藏系统原因、第二起坠机后仍然没有停飞该机型……这样的人为因素在波音坠机事故中难以计数。

生命向资本低头，这件事情的收尾令人咋舌，久久难以平复：

1. 波音给737MAX遇难者家属提供每人约14万美元的赔偿。

2. 前波音CEO丹尼斯在两次空难发生后，应董事会要求引咎辞职，并兑现了6200万美元的股票。

3. 2020年10月，波音声称MCAS系统被修复被准许复飞。

4. 2021年1月美国司法部起诉波音欺骗美联航管理局，以波音支付25亿美元罚金而避免了刑事诉讼。

2018年10月狮航空难，当时还在雅加达的我半年前就坐过同航班，现在想起来还心有余悸。像波音这样伟大的行业龙头企业在华尔街的要求下，也从工程师主导的工艺和质量追求转变为利润和股价导向，波音高管在乎的不是飞机生产的质量和安全，而是任期内如何让股价攀升。无论多么伟大的公司，当“客户第一”成为一句口号时，危险即将来临。

1.由于空客新型号A320neo节能设计，抢占了波音的市场。为了与其竞争，波音没有时间研发新型号，于是在737NG基础上推出第四代MAX，该型号换了节油引擎。

2.由于新引擎太大，需要安装的位置更高，导致在飞行时迎角会变大，机头上抬可能导致失速，因此需要不停调整姿态。

3.为了解决问题2，引入MCAS系统，可以根据迎角传感器数据自动调节水平尾翼（按头）。

4.新飞机上线前，需要飞行员停飞培训，而这会增加成本(也会降低竞争力)，于是波音的某次内部会议中给出处理方案是：对外宣称这是对速度配平的微调，而对内仍称为MCAS。由于速度配平系统在原机型已有，所以无需模拟飞行培训。

5.在MAX试飞时，波音发现问题2在起飞阶段即会发生，而并是不原先以为的只在飞行阶段，所以需要给MCAS提升优先级，使其对水平尾翼的调节所占飞行区间更长、角度范围更大。

6.为了节约成本，只使用了单一迎角传感器。(高安全性等级但单余度）

7.波音内部安全问题协调单上写明，该系统失效情况下，如飞行员不能在10秒内做出反应，则会导致灾难性后果。（10秒！）而前提是需要对飞行员进行培训。然而，狮航的飞行员并不知道有MCAS这个东西存在。

8.狮航坠机后，波音不得不向飞行员介绍MCAS系统，埃航的副驾确实关闭了MCAS，但还是来不及挽救。

9.在坠机前一年，狮航曾向波音提出要进行额外训练，以求更安全。波音说：驾驶MAX机型绝对不需要进行MAX模拟飞行训练。并嘲笑狮航的谨慎“because of their own stupidity”。

10.在推出MAX后，波音的市场占有量再次超越了空客。

11.狮航迎角传感器故障，发送错误指令，飞行员收回襟翼，MCAS被触发启动，下压机头，而飞行员不知道原因。

12.狮航事故后，FAA做过评估，预测这型飞机如果不解决该问题，在飞机服役生命周期中，可能会再有15次坠机。

13.波音提出暂时使用软件修复该问题，FAA同意了。

14.737MAX在2020年10月拿到FAA的复飞许可，

15.2021年1月，美国司法部正式起诉波音公司串谋诈骗FAA，波音同意支付25亿美元罚金和赔偿金，以避免刑事诉讼。

因为MU5375事件把这部纪录片找出来看，看完让我瞠目结舌，但推荐所有人观看。一家大型跨国企业和它的监管机构竟然能如此利益至上，继而罔顾产品质量安全、罔顾他们一直标榜的”社会责任“，甚至罔顾人命。难以置信。

看完对美国政府唯一的赞美是：感谢这部电影可以被拍出来并让大家看到，虽然最应该感谢的是拍摄团队。

拍摄团队非常用心，采访了他们能够触及的利益相关者（飞行员、飞行专家、飞行员联合协会、参与调查的官员、波音公司前雇员、遇难者家属、一直深度参与调查的记者等），即使波音不愿意就一些敏感话题接受采访，但他们也给出了书面回复。也剪辑了一些聆讯及新闻画面进影片，总的来说是信息量比较足且让人信服的纪录片。

影片也没有像很多灾难/事故纪录片一样停留在挖掘遇难者们背后的故事，或者仅仅浅层陈述调查结果和事故发生的直接原因，而是不断带着观众去挖掘深层及背后的原因。

-为什么飞机会坠落？因为飞机单一传感器失灵，引发MCAS系统启动，不断压低机头，从而争夺飞行员对飞机的控制权。

-为什么MCAS系统这么重要，飞行员竟然毫不知情？因为波音说737MAX是在737系列上的更新，对外宣称没有重大变动，甚至无需飞行员上模拟机培训，也极大缩短了FAA审批的时间。

-为什么波音要隐瞒MCAS系统这一极其重大更新？因为他们不想因为要培训飞行员而付出更高成本，也影响飞机销量。

-为什么波音要制造MCAS系统？因为他们要在737老机型上改装更高燃油效率的引擎，这种引擎体积更大，安装后可能导致飞机攻角过大，所以要安装MCAS系统来自动平衡。

-为什么波音要在1969年就推出的737系列上改装更高燃油效率的引擎，而不是重新推出全新机型？因为他们最大的竞争对手在2010年推出320neo后迅速赢得市场。波音不愿意花七八年时间去设计并推出一款新机型。

-为什么波音高层知道设计的权限，却还是对质量和安全熟视无睹？因为他们需要MAX畅销带来的经济利益（股价的上涨）。

说到底还是资本市场对企业决策层的影响，我们学财务管理的第一课就是——财务管理目标是股东财富最大化。而对于上市企业来说，股票市值基本上就代表了股东的价值。波音曾经的工程师们说，1997年波音与麦道合并后，麦道的管理层变成了合并后公司的管理层，波音的风格就变了。他们更追逐华尔街的看法，一味追求利润和股价，不再那么重视“质量”和“安全”，好像他们“是一家洗衣机公司”，而不是承载着无数人生命安全的客机巨头。不考虑质量的降本增效、追求速度，听起来好像很熟悉？是不是也很像我们所说的内卷？

追求股东财富最大化本身并没有错，就好像金钱并不是原罪一样，但资本家肆无忌惮的贪婪就是错。波音一直都了解事故发生的原因，从开始设计737 MAX的2013年开始。可他们依旧在第一次狮航事故后，大言不惭地宣称自己的飞机绝对安全，把责任往狮航，甚至往飞行员身上引导。更别提2020年，FAA宣布MAX可以复飞后，波音公司再次开始大张旗鼓宣传这款飞机的安全性。

这家跨国企业的“社会责任感”，企业家的“社会责任感”，成了天大的笑话。

纪录片不是编写故事，并没有一个好结局。事故调查的最后，波音被美国司法部门起诉，赔付了25亿美元，并因此免于刑事责任。可就在判决不久前，事故发生时时任波音公司CEO的丹尼斯·米伦伯格在董事会的压力下辞职，获得了6200万美元的股票及赔偿金。一位应当承担过错的高管，除了辞职没有承担任何责任，还获得了高达300多条生命赔偿金40分之一的物质补偿。

影片中有几个细节让我感触颇深。首先是在2019年737 MAX第二次埃航的空难发生后第二天，中国是第一个宣布停飞该机型的国家，而特朗普是在多个国家陆续宣布停飞该机型的三天后才宣布禁飞。更鲜明的对比是，FAA（美国联邦航空管理局）在第一次狮航空难发生后，已经做过一次技术测试实验（TARAM），实验早已证明737MAX的设计故障可能导致飞行生涯中约15次的坠落，即每两年可能发生一次重大事故。但FAA并没有选择禁飞。公正严格监管的重要性不言而喻，随后美国也对航空安全相关法律做了相应的修改。

其次是埃航的遇难乘客、一位美国女孩儿的父亲几次接受采访时说的话。他说遇难者家属们在每次聆讯时都会带遇难家人的照片，但波音公司反对说他们带了抗议牌。他严厉地回答，“这不是抗议牌，是我们心爱的家人。”他说波音CEO尼斯·米伦伯格在庭上接受质询时都没有正眼看过他们，仅在参议员布鲁门萨尔请各位家属起身并举起自己遇难家人的照片时，才转头看向他们。他说听说尼斯·米伦伯格对着摄像机道歉了，但从来没对家属们道歉。

最后用某位被采访对象说的话结尾吧：波音公司是拥有历史底蕴及良好信誉的大企业，但也需要被质疑，我们都需要保持怀疑的态度。All of us should be skeptical.

今天下午看了《一落千丈 波音大调查》，算是半部纪录片吧，整部电影是有导向的。

讲述的是波音公司为了竞争市场，升级了737机型，推出了更大更省，让航空公司更有利润空间的波音737MAX，因为设计的改变，波音公司加入了MCAS系统，这个系统会通过传感器的数据以及其他一些操作而被激活，激活后会强制使机头压头，原意是为了飞机在头重尾轻的时候，头仰太高而恢复飞机平衡。而在错误的数据下，会使飞机在平飞的状态下依然被压头，最后俯冲而下。困难的是，狮航失事前，波音甚至没有告知飞行员有这么一个系统，以致于狮航的飞行员在出事时甚至无法自救，且安全系统的权限高于人手操作。

而电影的后半部分提到了更为深层次的原因是资本的影响，使波音从安全、质量至上走向了利润至上，人事管理和文化氛围也发生了变化，从而发生了后续的事情。

整部电影的剧情，节奏都安排得很好，看完后会让大家认为错的都是波音公司，淡化了USA 官方对于设备的监察。有时候想想，哪怕是航空公司和机长，执飞新的飞机，关于飞机的资料来源也是厂家，而如果厂家提供的资料是不完全的，那将是很可怕的事情。而且航空公司和机长也许并没有那样的义务，去解构一台飞机，去那么彻底的了解它。而且是在厂家表示没有大改动的情况下。这个时候，也许更需要上面的监督了。

如同《资本论》那句话：“资本家害怕没有利润或利润太少，就像自然界害怕真空一样。一旦有适应当的利润，资本就大胆起来。如果有百分之十的利润，他就保证到处被使用；有百分之二十的利润，它就活跃起来；有百分之五十的利润，它就铤而走险；为了百分之一百的利润，它就敢践踏一切人间法律；有百分之三百的利润，它就敢犯任何罪行，甚至冒绞死的危险。”

无法想象当时的飞行员是多么的绝望，想起了以前看的《萨利机长》，还记得那个所有空乘在喊Heads down, Stay down的场景。当飞机失事的时候，空乘们也许是最想大家一起活下去的人，只是狮航和埃航最后还是没成功。

其实看这部的原因是因为3月的东航空难事件，而最终的原因，等官方公布吧。

只是有一些原本可以避免的人祸，却没能避免，这比自然灾难更让人觉得难受和生气。终究认为，人命比别的一些东西重要。

本文首发于个人公众号：黑白的解忧杂货铺

表象：2018lion air 失事，到2019 ethiopian airline失事，新闻一面倒指责东南亚与非洲飞行员的能力/资质不够，直到黑匣子找到后，才得知lion air 飞行员根本不知波音737max装载MCAS的系统，起飞后如触发则会将机头压下来，仅靠一个传感器（机身外）控制。而Ethiopian airline的飞行员则在第一次失事后接受波音培训，且正确操作仍旧没有挽救

真相：股价=市占率压力=开发符合客户需求的产品=“低成本”=“省油”+“无需飞行员培训”=737max=大卖。为省油而研发致命系统MCAS由于“不增添飞行员培训”，而压根没提。

片子结尾，听证会后CEO辞职，6200万分手费；20个月的禁飞后，737max重新上天，罚款25亿美元。但300多位遇难者家属？是“悲剧”还是谋杀？如是谋杀，追责何在？

一切向股东负责的其他产品，又是如何？就算不对股东负责，也是对投资者管理层负责，总之不是对员工、客户、自然环境而负责就是了。我们只是利润的贡献方，哪里有什么权利可言。无论在哪。